Wie weet wat een ligdag kost?
Verzekeraars kopen zorg in bij ziekenhuizen voor hun verzekerden en ziekenhuizen kopen zorg in bij verzekeraars. De gebruikelijke gang van zaken is dat verzekeraar en ziekenhuis met elkaar om tafel gaan en op basis van de gemaakte financiële afspraken uit het verleden een financiële afspraak maken voor het komende jaar. Achmea gaat het allemaal anders doen met prestatie-inkoop door middel van een PILOT. Een wereldprimeur! Er is echter een probleem: ziekenhuizen weten vaak niet wat de werkelijke kostprijs is van een behandeling of ligdag. Inderdaad, inclusief de ICT…
Achmea draait de zaken om: het kijkt welke producten de ziekenhuizen hebben, hoe bieden ze dat aan en pas later wordt gekeken naar de financiën. In het huidige systeem wordt éérst een financieel plafond vastgesteld. Uitgangspunt van de pilot is nu niet een bedrag – zoals een omzetplafond of een tarief voor een zorgproduct – maar de inhoud van de zorg. Pas in een veel later stadium wordt over geld gesproken. Omdat de prijs uiteindelijk wel doorslaggevend zal zijn is het in beide gevallen belangrijk te weten wat de kostprijs is. Maar men heeft geen idee. Een voorbeeld? Bij het ziekenhuis waar ik werk voor heb gedaan, werd een relatief kleine behandeling op de operatie kamer ingekocht voor 250 euro door middel van verzekering. Toen ik ging doorrekenen en de kosten voor ICT volledig meenam, bleek dat de kostprijs hoger was dan de prijs die werd gevraagd. Het ziekenhuis maakte verlies op een grote ‘winstmaker’. Dit kwam onder meer doordat de investering in ICT die voor een operatiekamer nodig is niet werd doorgerekend per ingreep maar als een lumpsum op de begroting kwam. De kostprijs moet dus beter inzichtelijk worden en daar kan ICT een sleutelrol bij spelen.
Prestatie-inkoop
Achmea heeft het over prestatie-inkoop maar die is hier toch iets anders dan wat in de markt gangbaar is. De meeste verzekeraars stellen kwantitatieve eisen aan de te leveren zorg en noemen dat prestatie-inkoop. Verder is het proces van zorg in- en verkoop nog steeds een heel simpele geldkwestie: de verzekeraar wil dezelfde zorg inkopen voor een lager bedrag dan vorig jaar. Het belang van het ziekenhuis is precies het tegenovergestelde. Achmea wijkt nu af van het opstellen van allerlei eisen en specificaties van zorg. In wezen laten ze dit nu over aan de ziekenhuizen, de experts. De beoordeling van het aanbod wordt nu voornamelijk op kwaliteit gedaan en vervolgens wordt gekeken naar de prijs.
Het lastige is echter het opstellen van die prijs. De kostprijs van ingrepen en behandelingen zijn in ziekenhuizen helemaal niet helder. Algemene kosten worden op een algemene begroting geplaatst. Zelden wordt daadwerkelijk de volledige kostprijs doorberekend. Een voorbeeld: op een OK of IC zijn veel ICT-componenten die ook hoogwaardige ondersteuning nodig hebben. De specifieke kosten die gemaakt worden vanuit ICT worden nooit meegerekend in de kostprijs van een verrichting of ligdag. Wanneer een verzekeraar gaat inkopen op basis van prestaties en kostprijs, zal een zorginstelling wel in staat moeten zijn om de juiste cijfers te kunnen leveren. Om dit te kunnen, moeten zorginstellingen gaan investeren in BUSINESS INTELLIGENCE TOOLING en interne benchmarks laten doen van de ICT-kosten.
Eerst geld, dan kwaliteit
Het zou mooi zijn als meerdere verzekeraars de Achmea-methodiek zouden volgen. Gelet op de strakke kaders die door de verzekeraars voor 2015 verder zijn aangescherpt, is die kans niet groot. De financiën gaan weer belangrijker worden dan kwaliteit, het zal weer puur om het geld gaan. Een kostenplafond werkt nu eenmaal makkelijker en omdat de zorg kostengedreven is, kan deze methode eenvoudig worden gehandhaafd. Overigens geldt ook dan dat voor de zorginstellingen inzicht in kosten voor ICT en Business Intelligence Tooling van cruciaal belang zijn.